葫芦岛经济开发区恒稳桩业有限公司“6·11”一般机械伤害事故调查报告
| 文章来源：事故调查评估科 | 添加时间：2025-08-11 |
2025年6月11日17时20分左右，位于葫芦岛经济开发区的辽宁恒稳桩业有限公司工人武某在完成混凝土搅拌机下料仓门维修后，未从搅拌机内离开即要求调试仓门，在搅拌机启动后被铰刀挤压受伤，17时50分经120救护人员抢救无效确认死亡。直接经济损失约220万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《辽宁省安全生产条例》，我市成立了由市应急局、市公安局、市总工会、葫芦岛经济开发区有关人员组成的葫芦岛经济开发区恒稳桩业有限公司“6·11”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请市纪委监委机关派员介入事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测检验、查阅资料、分析研判等手段，查明了事故发生原因、经过、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对生产经营单位及有关责任人员的处理建议及事故防范整改措施。
经调查认定：葫芦岛经济开发区恒稳桩业有限公司“6·11”一般机械伤害事故是一起在维修搅拌机过程中，因作业人员缺乏安全意识，监护人员未尽监护职责，导致的一般机械伤害生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位相关情况
1.辽宁恒稳桩业有限公司（以下简称恒稳桩业）成立于2023年7月19日，地址为：辽宁省葫芦岛市经济开发区泰山街88号综合服务楼505室，信用代码：91211403MACQNC0Q30，法人是于凤霞，注册资本为1000万元整，企业的经营范围一般项目水泥制品制造，水泥制品销售，砼结构构件制造，砼结构构件销售，劳务服务（不含劳务派遣）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动。）
2.企业安全管理情况
恒稳桩业于2024年3月15日制定并下发了《关于成立安全生产管理领导小组和安全生产管理机构的通知》，安全管理领导小组组长为于某。副组长为沈某，组员由何某、王某、刘某、宫某、鲁某、韩某等6人组成。文件中未设置专（兼）职安全管理人员。
3.搅拌机相关技术参数
事故中混凝土搅拌机为开原市联升机械制造有限责任公司生产的JS1000型双卧轴强制式混凝土搅拌机。该机为2023年8月份生产，2023年9月5日取得了铁岭市产品质量监督检验所检验报告（编号：2013741611230229）。主要配套设备包括：上料机构、搅拌装置、供水系统、传动系统、电器控制箱等，2024年10月初在恒稳桩业悬辊车间安装完毕。同时开原市联升机械制造有限责任公司与恒稳桩业签订了《设备保修单》，保修期至2024年12月30日截止。
4.有关作业内容
该起事故发生在对一台JS1000型双卧轴强制式混凝土搅拌机的维修过程中，该搅拌机主要生产预应力高强混凝土离心桩和水泥下水管。6月11日16时左右，车间机修组武某例行调试搅拌机发现仓门液压油管漏油，后向车间主任宫某进行了汇报。宫某随即安排武某与其一起去现场进行维修。在武某的建议下，两人喊上电工孙某一起去处理。武某维修完成仓门液压油管漏油问题后，发现仓门闭合不严，自发拿撬棍（钢筋）进入下料仓内撬仓门。在维修过程中，武某为维修人员，宫某为监护人员，孙某为协助人员。
（二）事故现场情况
事故发生在恒稳桩业悬辊车间，涉事机械为JS1000型双卧轴强制式混凝土搅拌机，根据机械运转需要，该搅拌机安装在约3米高的平台上，与搅拌机配套的控制柜安装在平台上距离搅拌机约1米位置。经调查，事故发生前，电工孙某位于搅拌机控制柜前随时听指示进行操作，宫某位于控制柜左侧靠近搅拌机一侧（平台上下料仓电机旁）进行现场监护，武某位于搅拌机下料仓内处理仓门关闭不严问题，武某在仓内处理时，仓门处于关闭状态。事故发生后，武某被铰刀挤压在搅拌机内壁，搅拌机底部可见血迹，武某意识不清，呼叫不应。救援结束后，搅拌机断电，事故车间一直处于停产状态，事故现场保持完好。
（三）人员伤亡和直接经济损失
此次事故中1人死亡，无受伤人员。死亡人员姓名：武某，男，汉族，51岁，家庭住址：*，身份证号码：*。为恒稳桩业悬辊车间机修组工人。
此次事故直接经济损失约220万元。
（四）事故性质
葫芦岛经济开发区恒稳桩业有限公司“6·11”一般机械伤害事故是一起在维修搅拌机过程中，因作业人员缺乏安全意识，监护人员未尽监护职责，导致的一般机械伤害生产安全责任事故。
二、事故经过、应急处置及善后处理情况
（一）事故发生经过
2025年6月11日16点40分左右，辽宁恒稳桩业有限公司车间主任兼安全员宫某与工人武某、电工孙某三人去搅拌机处理搅拌机仓门液压油管漏油问题，武某把油管接头重新处理一下，油管已不漏,孙某见油管不漏油就重新调试仓门控制行程开关，调试过程中发现仓门关不严，武某说：“用撬棍也许可以修复”，随后宫某找来了撬棍，孙某将搅拌机控制柜电源断电。17时20分左右，武某拿撬棍从上料口进入仓内处理仓门关闭不严问题，过了两三分钟后，孙某听到武某说：“你试一下仓门”，孙某听到后将控制柜的电源合上，按开仓门键时误碰到搅拌机启动键。搅拌机在关闭仓门的情况下立即启动发出“嗡嗡”机械运转声，同时武某喊了一声，孙某听到后立即按下搅拌机停止键。并与宫某第一时间到上料口向仓内查看，发现武某被搅刀挤到搅拌仓内壁上，意识不清，呼叫不应，搅拌仓底部有血迹。孙某随即切断控制箱电源后进入仓内救人，同时宫某喊厂内其他人员救援，并拨打120和119救援电话。大概17时50分，武某经120救护人员抢救无效，确认死亡。
（二）事故现场应急处置情况
17时25分左右，孙某与宫某意识到发生事故后，第一时间从上料口向仓内查看情况，发现武某被绞刀挤到仓内壁上，孙某立即切断控制箱电源后进入仓内救人，同时宫某喊厂内其他人员救援。宫某于17时28分，给厂长韩某打电话报告了事故情况，接着又给120、119打电话救援。韩某随即给负责人韩某打电话告知有事故发生，韩某于17时50分左右回到企业，120已经确认武某死亡，韩某随即向开发区应急局报告了事故情况。
（三）善后处理情况
1.死亡原因认定情况
根据《葫芦岛市公安司法鉴定中心鉴定文书》（葫）公（司）鉴（法医）字〔2025〕015号鉴定意见：武某符合因胸部挤压伤死亡。
2.事故善后处理情况
2025年6月13日，恒稳桩业与死者家属签订了《一次性赔偿协议》，家属对死者的死亡原因及赔偿无异议。
三、事故发生原因
经调查组分析认定，造成该起事故的直接原因为作业人员缺乏安全意识，在未出搅拌仓的情况下，要求对搅拌机给电调试仓门，同时现场监护人员未尽监护职责，对危险行为未及时加以制止，且控制平台操作人员误操作，造成搅拌机启动后将武某挤压致死。
（一）直接原因分析
一是作业人员缺乏安全防范意识。武某作为机修工安全防范意识不强，在作业过程中，未严格落实岗位安全责任，未按照《JS500/JS750/JS1000型双卧轴强制式混凝土搅拌机使用说明书》第5.1项规定，自发进入搅拌仓内进行仓门维修，完成后在未出搅拌仓的情况下，即要求对搅拌机给电进行仓门调试。
二是监护人监护职责未落实。车间主任宫某（兼车间安全员），作为搅拌机维修现场监护人员，在武某进入下料仓内完成维修仓门作业后，未及时要求武某出搅拌仓处于安全区域后，再对搅拌机通电进行仓门调试，而是对于武某的违规要求未予制止，丧失了制止事故发生的重要环节，存在严重失职行为。
三是作业人员未落实公司有关操作过程。电工孙某听到武某开仓门指示后，在进行下料仓门送电调试前，未确认武某是否出搅拌仓处于安全区域，且误操作按下搅拌机启动键。
以上原因直接导致武某在搅拌仓内被铰刀挤压致死。
（二）间接原因分析
1.企业未建立健全检维修作业安全管理制度和操作规程，未针对设备检修制定相关作业方案，未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未能辨识出混凝土搅拌机维修过程中全部危险有害因素。
2.企业安全教育培训不到位。事故中电工孙某入厂后仅由厂长韩某和车间主任宫某进行过口头的安全教育，相关设备操作也仅是设备厂家在安装调试过程中告知了有关操作和使用方法，企业未再进行针对性培训。
3.企业安全生产管理领导小组未履职。该企业于2024年3月成立了由企业法定代表人于某担任组长的安全生产管理领导小组，公司实际运行过程中，于某仅在企业担任挂名法人，不参与公司的任何生产运营工作，公司已全权委托给韩某负责管理；安全管理领导小组副组长沈某也仅是由韩某告知过他在小组内，自设备安装以来恒稳桩业未告知其到公司工作；公司也未按照《安全生产法》规定配备专职或兼职的安全生产管理人员。
四、调查中发现企业存在的问题
（一）企业主体责任未有效落实，安全管理混乱
本次事故中，企业安全管理机构形同虚设、职责不清、管理人员缺失、制度空转、培训失效等一系列问题，是典型的企业“主体责任悬空”。这直接导致日常安全管理无人抓、不会抓、抓不实，为事故埋下了必然的隐患。
（二）未严格履行“三同时”手续，在未进行安全验收的情况下违法进行生产活动。企业自2024年10月初至今始终以设备调试为名，未对设备、设施进行安全验收即投入生产和使用。而企业自调试设备起，已经陆续试生产出少量300、600、800、1200型号水泥管成品并进行销售。
五、对事故中有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）免于追究责任人员
武某，男，恒稳桩业悬辊车间机修工，负责车间机械修理工作。其自行进入搅拌机仓内维修下料仓门，后又在未出仓的情况下，要求对仓门进行调试，在搅拌机被误启动运转后，将其挤压致死。武某自身缺乏安全意识，且在未熟练掌握搅拌机维修操作规程的情况下，凭经验进入仓内进行维修，其对本次事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其相关责任。
（二）有关责任人员处理建议
1.孙某，男，恒稳桩业电工，事故中维修作业的控制柜操作人员。在本次事故中，其在熟悉搅拌机的维修操作规程情况下，听从武某指挥进行开仓门按键操作，在对搅拌机通电之前未对武某是否处于安全区域予以确认，且误操作摁下搅拌机启动键，导致武某被搅拌机铰刀挤压致死。违反了《安全生产法》第五十七条规定，依据《安全生产法》第一百零七条规定，建议移交公安机关依照刑法有关规定作出处理。
2.宫某，男，恒稳桩业悬辊车间主任，兼职车间安全员（其未取得安全管理人员资质），事故中维修作业的监护人，负责车间全面工作。在事故发生的维修作业期间，其明知搅拌仓内如有人，搅拌机必须处于断电状态，而对于武某违规要求未予制止，未尽监护职责，对本次事故的发生负有主要责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款第六项、第二十六条第一款规定，依据《安全生产法》第九十六条规定，建议由市应急局对其处以上一年年度收入百分之三十的罚款，计人民币14400元（壹万肆仟肆佰元）；对其构成犯罪的行为，建议移交公安机关依照刑法有关规定作出处理。
3.韩某，男，恒稳桩业厂长，负责厂里全面工作。未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强标准化建设，未组织制定机械操作及维修规程，安全教育培训流于形式，对本次事故的发生负有领导责任。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第一、二、三项，依据《安全生产法》第九十四条第二款、第九十五条第一项规定，建议恒稳桩业撤销其厂长职务并由市应急局对其处以上一年年度收入百分之四十的罚款，计人民币21600元（贰万壹仟陆佰元）。
4.韩某，男，恒稳桩业负责人，负责公司全面工作。未全面履行安全生产管理职责。企业成立至今，未按照规定建全本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定本单位安全教育和培训计划。对本单位安全管理工作履职不到位，对公司安全管理组织及规章制度、操作规程掌握不清，未要求公司安全生产管理领导小组履行职责，对本次事故的发生负有主要领导责任。该行为违反了《安全生产法》第二十一条第一、二、三项规定，依据《安全生产法》第九十五条第一款规定，建议由市应急局对其处以上一年年度收入百分之四十的罚款，计人民币24000元（贰万肆仟元）。
（三）有关责任单位处理建议
恒稳桩业，2023年7月19日成立，法定代表人为于某，实际负责人为韩某。企业未建全本单位全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未能排查出维修作业中存在的固有风险；未配备专职或兼职的安全生产管理人员，未对从业人员进行有效的安全教
育培训，确保其熟练掌握操作技能后上岗。违反了《安全生产法》第四条第一款、第二十四条第二款、第二十八条第一款、第三十一条规定，依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定，建议由市应急局对其处以人民币550000元（伍拾伍万元）罚款的行政处罚。
六、事故的主要教训
（一）企业安全生产主体责任落实不到位，企业在安全生产管理上存在严重漏洞和系统性缺失。企业的安全管理小组形同虚设，小组成员对自身职责不清，也未配备专职或兼职安全生产管理人员参与企业的安全管理；安全管理制度不建全，未针对车间机械操作及维修制定相应规程方案；企业安全教育培训流于形式，机械维修工在尚未熟练掌握搅拌机操作及维修规程的情况下，凭经验采取维修方法，监护人员及操作人员均缺乏对机械的危险因素辨识。
（二）企业存在侥幸心理，麻痹大意，在未严格履行“三同时”管理制度的情况下进行生产行为。自2024年10月初至今，在相关审批手续尚未齐全的情况下，以设备调试、试生产为名，
陆续生产了不同型号的水泥管，并进行销售。
七、事故整改和防范措施
（一）恒稳桩业有限公司要严格履行安全生产主体责任。一是按照有关法律法规和标准要求，设置安全生产管理机构或配备有资质、有能力的安全管理人员，建立健全安全生产全员责任制，完善各项安全管理规章制度；二是企业要落实各岗位安全生产责任，加强对重点部位的管控力度，完善企业有关作业场所隐患排查治理制度，强化作业过程中的隐患排查治理，切实做到隐患整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，杜绝各类“三违”行为，及时消除生产安全事故隐患，坚决杜绝类似事故再次发生。三是企业要严格履行安全设施“三同时”程序，立即停止所有在未完成“三同时”手续及验收情况下的生产活动，手续齐全后依照有关规定进行生产活动。
（二）企业有关负责人要切实加强企业安全管理。一是要高度重视生产安全工作，明确生产安全管理责任，熟悉并掌握企业安全管理有关制度的制定及落实情况；二是要组织建立健全相应的操作规程，切实落实相关责任制度，加强与机械厂家技术人员的沟通交流，必要时聘请技术人员对本公司操作工及维修人员进行培训，在确保作业人员熟练掌握机械的维修及操作技能后方能上岗。三是要严格落实安全教育培训制度，有针对性的制定培训计划和内容，确保员工了解本企业存在的安全风险，切实提高作业人员的安全意识，熟练掌握岗位需要的各项工作技能。
（三）葫芦岛经济开发区管委会协调各有关部门强化监督、检查。要督促有关行业监管部门对辖区企业强化日常监管，进一步加大监督、检查力度。注重检查的细致性与全面性，对于检查中发现的安全隐患要合理设定整改时限，及时检查整改落实情况，做好闭环管理。
依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《辽宁省安全生产条例》，我市成立了由市应急局、市公安局、市总工会、葫芦岛经济开发区有关人员组成的葫芦岛经济开发区恒稳桩业有限公司“6·11”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请市纪委监委机关派员介入事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测检验、查阅资料、分析研判等手段，查明了事故发生原因、经过、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对生产经营单位及有关责任人员的处理建议及事故防范整改措施。
经调查认定：葫芦岛经济开发区恒稳桩业有限公司“6·11”一般机械伤害事故是一起在维修搅拌机过程中，因作业人员缺乏安全意识，监护人员未尽监护职责，导致的一般机械伤害生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位相关情况
1.辽宁恒稳桩业有限公司（以下简称恒稳桩业）成立于2023年7月19日，地址为：辽宁省葫芦岛市经济开发区泰山街88号综合服务楼505室，信用代码：91211403MACQNC0Q30，法人是于凤霞，注册资本为1000万元整，企业的经营范围一般项目水泥制品制造，水泥制品销售，砼结构构件制造，砼结构构件销售，劳务服务（不含劳务派遣）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动。）
2.企业安全管理情况
恒稳桩业于2024年3月15日制定并下发了《关于成立安全生产管理领导小组和安全生产管理机构的通知》，安全管理领导小组组长为于某。副组长为沈某，组员由何某、王某、刘某、宫某、鲁某、韩某等6人组成。文件中未设置专（兼）职安全管理人员。
3.搅拌机相关技术参数
事故中混凝土搅拌机为开原市联升机械制造有限责任公司生产的JS1000型双卧轴强制式混凝土搅拌机。该机为2023年8月份生产，2023年9月5日取得了铁岭市产品质量监督检验所检验报告（编号：2013741611230229）。主要配套设备包括：上料机构、搅拌装置、供水系统、传动系统、电器控制箱等，2024年10月初在恒稳桩业悬辊车间安装完毕。同时开原市联升机械制造有限责任公司与恒稳桩业签订了《设备保修单》，保修期至2024年12月30日截止。
4.有关作业内容
该起事故发生在对一台JS1000型双卧轴强制式混凝土搅拌机的维修过程中，该搅拌机主要生产预应力高强混凝土离心桩和水泥下水管。6月11日16时左右，车间机修组武某例行调试搅拌机发现仓门液压油管漏油，后向车间主任宫某进行了汇报。宫某随即安排武某与其一起去现场进行维修。在武某的建议下，两人喊上电工孙某一起去处理。武某维修完成仓门液压油管漏油问题后，发现仓门闭合不严，自发拿撬棍（钢筋）进入下料仓内撬仓门。在维修过程中，武某为维修人员，宫某为监护人员，孙某为协助人员。
（二）事故现场情况
事故发生在恒稳桩业悬辊车间，涉事机械为JS1000型双卧轴强制式混凝土搅拌机，根据机械运转需要，该搅拌机安装在约3米高的平台上，与搅拌机配套的控制柜安装在平台上距离搅拌机约1米位置。经调查，事故发生前，电工孙某位于搅拌机控制柜前随时听指示进行操作，宫某位于控制柜左侧靠近搅拌机一侧（平台上下料仓电机旁）进行现场监护，武某位于搅拌机下料仓内处理仓门关闭不严问题，武某在仓内处理时，仓门处于关闭状态。事故发生后，武某被铰刀挤压在搅拌机内壁，搅拌机底部可见血迹，武某意识不清，呼叫不应。救援结束后，搅拌机断电，事故车间一直处于停产状态，事故现场保持完好。
（三）人员伤亡和直接经济损失
此次事故中1人死亡，无受伤人员。死亡人员姓名：武某，男，汉族，51岁，家庭住址：*，身份证号码：*。为恒稳桩业悬辊车间机修组工人。
此次事故直接经济损失约220万元。
（四）事故性质
葫芦岛经济开发区恒稳桩业有限公司“6·11”一般机械伤害事故是一起在维修搅拌机过程中，因作业人员缺乏安全意识，监护人员未尽监护职责，导致的一般机械伤害生产安全责任事故。
二、事故经过、应急处置及善后处理情况
（一）事故发生经过
2025年6月11日16点40分左右，辽宁恒稳桩业有限公司车间主任兼安全员宫某与工人武某、电工孙某三人去搅拌机处理搅拌机仓门液压油管漏油问题，武某把油管接头重新处理一下，油管已不漏,孙某见油管不漏油就重新调试仓门控制行程开关，调试过程中发现仓门关不严，武某说：“用撬棍也许可以修复”，随后宫某找来了撬棍，孙某将搅拌机控制柜电源断电。17时20分左右，武某拿撬棍从上料口进入仓内处理仓门关闭不严问题，过了两三分钟后，孙某听到武某说：“你试一下仓门”，孙某听到后将控制柜的电源合上，按开仓门键时误碰到搅拌机启动键。搅拌机在关闭仓门的情况下立即启动发出“嗡嗡”机械运转声，同时武某喊了一声，孙某听到后立即按下搅拌机停止键。并与宫某第一时间到上料口向仓内查看，发现武某被搅刀挤到搅拌仓内壁上，意识不清，呼叫不应，搅拌仓底部有血迹。孙某随即切断控制箱电源后进入仓内救人，同时宫某喊厂内其他人员救援，并拨打120和119救援电话。大概17时50分，武某经120救护人员抢救无效，确认死亡。
（二）事故现场应急处置情况
17时25分左右，孙某与宫某意识到发生事故后，第一时间从上料口向仓内查看情况，发现武某被绞刀挤到仓内壁上，孙某立即切断控制箱电源后进入仓内救人，同时宫某喊厂内其他人员救援。宫某于17时28分，给厂长韩某打电话报告了事故情况，接着又给120、119打电话救援。韩某随即给负责人韩某打电话告知有事故发生，韩某于17时50分左右回到企业，120已经确认武某死亡，韩某随即向开发区应急局报告了事故情况。
（三）善后处理情况
1.死亡原因认定情况
根据《葫芦岛市公安司法鉴定中心鉴定文书》（葫）公（司）鉴（法医）字〔2025〕015号鉴定意见：武某符合因胸部挤压伤死亡。
2.事故善后处理情况
2025年6月13日，恒稳桩业与死者家属签订了《一次性赔偿协议》，家属对死者的死亡原因及赔偿无异议。
三、事故发生原因
经调查组分析认定，造成该起事故的直接原因为作业人员缺乏安全意识，在未出搅拌仓的情况下，要求对搅拌机给电调试仓门，同时现场监护人员未尽监护职责，对危险行为未及时加以制止，且控制平台操作人员误操作，造成搅拌机启动后将武某挤压致死。
（一）直接原因分析
一是作业人员缺乏安全防范意识。武某作为机修工安全防范意识不强，在作业过程中，未严格落实岗位安全责任，未按照《JS500/JS750/JS1000型双卧轴强制式混凝土搅拌机使用说明书》第5.1项规定，自发进入搅拌仓内进行仓门维修，完成后在未出搅拌仓的情况下，即要求对搅拌机给电进行仓门调试。
二是监护人监护职责未落实。车间主任宫某（兼车间安全员），作为搅拌机维修现场监护人员，在武某进入下料仓内完成维修仓门作业后，未及时要求武某出搅拌仓处于安全区域后，再对搅拌机通电进行仓门调试，而是对于武某的违规要求未予制止，丧失了制止事故发生的重要环节，存在严重失职行为。
三是作业人员未落实公司有关操作过程。电工孙某听到武某开仓门指示后，在进行下料仓门送电调试前，未确认武某是否出搅拌仓处于安全区域，且误操作按下搅拌机启动键。
以上原因直接导致武某在搅拌仓内被铰刀挤压致死。
（二）间接原因分析
1.企业未建立健全检维修作业安全管理制度和操作规程，未针对设备检修制定相关作业方案，未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未能辨识出混凝土搅拌机维修过程中全部危险有害因素。
2.企业安全教育培训不到位。事故中电工孙某入厂后仅由厂长韩某和车间主任宫某进行过口头的安全教育，相关设备操作也仅是设备厂家在安装调试过程中告知了有关操作和使用方法，企业未再进行针对性培训。
3.企业安全生产管理领导小组未履职。该企业于2024年3月成立了由企业法定代表人于某担任组长的安全生产管理领导小组，公司实际运行过程中，于某仅在企业担任挂名法人，不参与公司的任何生产运营工作，公司已全权委托给韩某负责管理；安全管理领导小组副组长沈某也仅是由韩某告知过他在小组内，自设备安装以来恒稳桩业未告知其到公司工作；公司也未按照《安全生产法》规定配备专职或兼职的安全生产管理人员。
四、调查中发现企业存在的问题
（一）企业主体责任未有效落实，安全管理混乱
本次事故中，企业安全管理机构形同虚设、职责不清、管理人员缺失、制度空转、培训失效等一系列问题，是典型的企业“主体责任悬空”。这直接导致日常安全管理无人抓、不会抓、抓不实，为事故埋下了必然的隐患。
（二）未严格履行“三同时”手续，在未进行安全验收的情况下违法进行生产活动。企业自2024年10月初至今始终以设备调试为名，未对设备、设施进行安全验收即投入生产和使用。而企业自调试设备起，已经陆续试生产出少量300、600、800、1200型号水泥管成品并进行销售。
五、对事故中有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）免于追究责任人员
武某，男，恒稳桩业悬辊车间机修工，负责车间机械修理工作。其自行进入搅拌机仓内维修下料仓门，后又在未出仓的情况下，要求对仓门进行调试，在搅拌机被误启动运转后，将其挤压致死。武某自身缺乏安全意识，且在未熟练掌握搅拌机维修操作规程的情况下，凭经验进入仓内进行维修，其对本次事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其相关责任。
（二）有关责任人员处理建议
1.孙某，男，恒稳桩业电工，事故中维修作业的控制柜操作人员。在本次事故中，其在熟悉搅拌机的维修操作规程情况下，听从武某指挥进行开仓门按键操作，在对搅拌机通电之前未对武某是否处于安全区域予以确认，且误操作摁下搅拌机启动键，导致武某被搅拌机铰刀挤压致死。违反了《安全生产法》第五十七条规定，依据《安全生产法》第一百零七条规定，建议移交公安机关依照刑法有关规定作出处理。
2.宫某，男，恒稳桩业悬辊车间主任，兼职车间安全员（其未取得安全管理人员资质），事故中维修作业的监护人，负责车间全面工作。在事故发生的维修作业期间，其明知搅拌仓内如有人，搅拌机必须处于断电状态，而对于武某违规要求未予制止，未尽监护职责，对本次事故的发生负有主要责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款第六项、第二十六条第一款规定，依据《安全生产法》第九十六条规定，建议由市应急局对其处以上一年年度收入百分之三十的罚款，计人民币14400元（壹万肆仟肆佰元）；对其构成犯罪的行为，建议移交公安机关依照刑法有关规定作出处理。
3.韩某，男，恒稳桩业厂长，负责厂里全面工作。未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强标准化建设，未组织制定机械操作及维修规程，安全教育培训流于形式，对本次事故的发生负有领导责任。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第一、二、三项，依据《安全生产法》第九十四条第二款、第九十五条第一项规定，建议恒稳桩业撤销其厂长职务并由市应急局对其处以上一年年度收入百分之四十的罚款，计人民币21600元（贰万壹仟陆佰元）。
4.韩某，男，恒稳桩业负责人，负责公司全面工作。未全面履行安全生产管理职责。企业成立至今，未按照规定建全本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定本单位安全教育和培训计划。对本单位安全管理工作履职不到位，对公司安全管理组织及规章制度、操作规程掌握不清，未要求公司安全生产管理领导小组履行职责，对本次事故的发生负有主要领导责任。该行为违反了《安全生产法》第二十一条第一、二、三项规定，依据《安全生产法》第九十五条第一款规定，建议由市应急局对其处以上一年年度收入百分之四十的罚款，计人民币24000元（贰万肆仟元）。
（三）有关责任单位处理建议
恒稳桩业，2023年7月19日成立，法定代表人为于某，实际负责人为韩某。企业未建全本单位全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未能排查出维修作业中存在的固有风险；未配备专职或兼职的安全生产管理人员，未对从业人员进行有效的安全教
育培训，确保其熟练掌握操作技能后上岗。违反了《安全生产法》第四条第一款、第二十四条第二款、第二十八条第一款、第三十一条规定，依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定，建议由市应急局对其处以人民币550000元（伍拾伍万元）罚款的行政处罚。
六、事故的主要教训
（一）企业安全生产主体责任落实不到位，企业在安全生产管理上存在严重漏洞和系统性缺失。企业的安全管理小组形同虚设，小组成员对自身职责不清，也未配备专职或兼职安全生产管理人员参与企业的安全管理；安全管理制度不建全，未针对车间机械操作及维修制定相应规程方案；企业安全教育培训流于形式，机械维修工在尚未熟练掌握搅拌机操作及维修规程的情况下，凭经验采取维修方法，监护人员及操作人员均缺乏对机械的危险因素辨识。
（二）企业存在侥幸心理，麻痹大意，在未严格履行“三同时”管理制度的情况下进行生产行为。自2024年10月初至今，在相关审批手续尚未齐全的情况下，以设备调试、试生产为名，
陆续生产了不同型号的水泥管，并进行销售。
七、事故整改和防范措施
（一）恒稳桩业有限公司要严格履行安全生产主体责任。一是按照有关法律法规和标准要求，设置安全生产管理机构或配备有资质、有能力的安全管理人员，建立健全安全生产全员责任制，完善各项安全管理规章制度；二是企业要落实各岗位安全生产责任，加强对重点部位的管控力度，完善企业有关作业场所隐患排查治理制度，强化作业过程中的隐患排查治理，切实做到隐患整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，杜绝各类“三违”行为，及时消除生产安全事故隐患，坚决杜绝类似事故再次发生。三是企业要严格履行安全设施“三同时”程序，立即停止所有在未完成“三同时”手续及验收情况下的生产活动，手续齐全后依照有关规定进行生产活动。
（二）企业有关负责人要切实加强企业安全管理。一是要高度重视生产安全工作，明确生产安全管理责任，熟悉并掌握企业安全管理有关制度的制定及落实情况；二是要组织建立健全相应的操作规程，切实落实相关责任制度，加强与机械厂家技术人员的沟通交流，必要时聘请技术人员对本公司操作工及维修人员进行培训，在确保作业人员熟练掌握机械的维修及操作技能后方能上岗。三是要严格落实安全教育培训制度，有针对性的制定培训计划和内容，确保员工了解本企业存在的安全风险，切实提高作业人员的安全意识，熟练掌握岗位需要的各项工作技能。
（三）葫芦岛经济开发区管委会协调各有关部门强化监督、检查。要督促有关行业监管部门对辖区企业强化日常监管，进一步加大监督、检查力度。注重检查的细致性与全面性，对于检查中发现的安全隐患要合理设定整改时限，及时检查整改落实情况，做好闭环管理。
责任编辑：马嘉晨
