杨家杖子锌冶炼有限公司“11·23”一般高处坠落事故调查报告

　　2024年11月23日16时38分，维修工杨某苹在葫芦岛锌冶炼有限公司电解车间屋顶维修阳光彩板时，不慎从屋顶掉落，随即现场其他人员拨打120急救电话。120接诊后立即将杨某苹送往葫芦岛市中心医院。20点45分左右，经葫芦岛市中心医院抢救无效死亡。直接经济损失约109万元。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《辽宁省安全生产条例》，我市成立了由市应急局、市公安局、市总工会、杨家杖子开发区有关人员组成的杨家杖子锌冶炼有限公司“11·23”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请市纪委监委机关派员介入事故调查工作。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测检验、查阅资料、分析研判等手段，查明了事故发生原因、经过、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对生产经营单位及有关责任人员的处理建议及事故防范整改措施。

　　经调查认定：杨家杖子锌冶炼有限公司“11·23”一般高处坠落事故是一起因企业安全管理人员未落实公司有关安全管理制度，现场监护人员未履行监护职责，作业人员违章作业导致的生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位概况

　　1.葫芦岛锌冶炼有限公司（以下简称锌冶炼公司）是一家从事锌冶炼,副产品销售,金属材料销售等业务的公司，成立于2000年9月1日，地址为：葫芦岛杨家杖子经济开发区，信用代码：9121140072374541X3，法人是龚某，注册资本为17300万元人民币，企业的经营范围为:锌冶炼及副产品销售；非贵重金属矿产品（专项规定除外）、金属材料、电器机械及器材销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

　　2.发生事故的作业内容：2024年10月8日，锌冶炼公司与郭某口头约定，由郭某承担公司厂房彩板维修工作，彩板及材料损耗由锌冶炼公司负责，维修及工具等由郭某自行负责；同日，双方签订了《施工安全协议书》。由于郭某一人无法完成维修工作，杨某苹与杨某富为郭某联系的临时用工人员，其工资由郭某进行结算。死者杨某苹进行维修作业时发生坠落，其作业内容属于高处作业，经查询应急管理部特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台，郭某、杨某富、杨某苹三人均不具备高处作业资格。

　　（二）事故发生经过

　　2024年11月23日上午，锌冶炼公司安环部部长李某通过微信与郭某联系，称：“下周一有雨，能不能抽点时间，先把电解车间屋盖的几片瓦钉上。”郭某随即联系了杨某苹（死者）和杨某富，交代维修事宜。2024年11月23日16时10分左右，郭某带杨某苹、杨某富一同到锌冶炼公司电解车间，准备对电解车间屋顶老旧的阳光彩板进行维修。杨某苹与杨某富先后顺着电解车间东边梯子上到平台，郭某在下面递维修使用的彩板，后杨某苹从熔铸厂房北侧扶梯沿电解与熔铸厂房交接处爬到电解车间厂房屋顶，在没有佩戴安全带和安全帽的情况下踩顶梁走到维修处（与顶梁垂直距离大约2米）。16时33分，杨某苹给郭某打电话说：“需要个绳，不用绳够不着。”郭某随即去找绳，16时38分（视频监控显示时间）杨某苹不慎从电解车间房顶（破损瓦片处）掉落至电解车间地面。郭某在找绳期间，听见杨某富在电解车间屋顶喊：“杨某苹掉下去了。”郭某立即赶到电解车间内，此时杨某苹躺在电解车间地面已经失去意识，郭某随即拨打120。

　　（三）事故现场情况

　　事故现场位于电解车间内，该车间座落于厂区东北角，车间主要设备设施有电解槽、天车、循环液槽、刷板机、轴流风机等。电解厂房长116.5米，宽18.6米，高12.2米，杨某苹在电解厂房东99米南9米高12米处坠落，落地地点为东

　　100米南10米。落地后，杨某苹失去意识，旁人呼叫不应，无明显外伤。

　　（四）人员伤亡和直接经济损失

　　此次事故中1人死亡，无受伤人员。死亡人员姓名：杨某苹，性别：男，身份证号:***，家庭住址：****，为彩板维修临时用工人员。

　　此次事故直接经济损失约109万元。

　　（五）事故性质

　　杨家杖子锌冶炼有限公司“11·23”一般高处坠落事故是一起因企业安全管理人员未落实公司有关安全管理制度，现场监护人员未履行监护职责，作业人员违章作业导致的生产安全责任事故。

　　二、事故应急处置有关情况

　　（一）事故现场应急处置情况

　　郭某到达事故现场后，见杨某苹躺在地上，呼叫无反应，立即拨打120急救电话，17时25分许，开发区六院120急救车到达现场，对杨某苹进行初步救治，后120急救人员将杨某苹抬上救护车，于18时20分许到达市中心医院，市中心医院急诊科医生立即对杨某苹进行抢救，20时45分许宣布其抢救无效死亡。

　　（二）事故信息报告情况

　　事故发生后，电解车间主任赵某闻声赶来，发现杨某苹从高处坠落后失去意识，16时39分给安环部长李某打电话汇报事故情况，李某当时已经下班，正乘坐通勤车，接到事故报告后随即下车，打车返回公司，17时30分许到达事故现场。赵某向李某汇报事故情况后，又立即给公司董事长龚某打电话汇报了事故情况。李某跟随120急救车一同到达市中心医院，并分别在17时50分、18时24分向龚某汇报受伤人员当前状况，18时26分向杨家杖子开发区应急局报告了事故情况以及受伤人员当前状况，20时45分许，医院宣布杨某苹抢救无效死亡后，李某立即向龚某及杨家杖子开发区应急局汇报了事故情况。

　　（三）死亡原因认定

　　根据葫芦岛市司法鉴定中心出具的《死亡证明》中死亡原因为：高坠致胸腹腔多脏器损伤致死。

　　（四）事故善后处理情况

　　死者家属已与锌冶炼公司维修项目承包人郭某达成谅解协议，锌冶炼公司维修项目承包人郭某一次赔偿死者相关费用计90万元（玖拾万元）。

　　三、事故原因分析

　　本次事故发生的直接原因为杨某苹在进行彩板维修之前，公司安全管理人员李某未按规定履行特种作业审查程序，现场监护人员未履行监护职责，杨某苹未佩戴安全防护用品进行高处作业，导致其坠落后抢救无效死亡。

　　（一）直接原因分析

　　1.锌冶炼公司电解车间屋顶为钢结构，人字形，铺设一层阳光彩板。郭某负责对彩板破损处进行维修，并雇佣杨某苹（死者）、杨某富等协助其进行维修作业。由于杨某苹安全意识淡薄，在进行彩板维修作业期间，未佩戴并使用安全绳、安全带、安全帽等登高防护设施的情况下，违章冒险作业，站立在电解车间人字形屋顶顶梁上准备进行阳光彩板维修时踩到了阳光板破损处，从高约12米处的破损彩板位置坠落到车间地面上。

　　2.维修项目承包人郭某，同时也是现场监护人，其雇佣未取得特种作业资格证的杨某苹进行高处作业，在杨某苹进行高处作业时，郭某未监督其佩戴好劳动防护用品，未履行施工现场监护人员义务，未履行《施工安全协议书》中协议内容。

　　3. 锌冶炼公司安环部长李某未对作业人员从业资格进行审查，未按照《施工安全协议书》规定确认施工现场安全防范措施、未对施工作业人员进行安全教育培训、未落实安全技术交底、未落实公司高处作业必须系好安全绳、安全带等防护用品方可作业的安全管理制度。

　　（二）间接原因分析

　　1.锌冶炼公司安全管理不到位，未有效落实公司对外包项目的安全管理制度，未对承包方作业资格及作业能力进行严格审查，将公司经营场所的彩板维修项目发包给不具备高处作业资格的郭某，郭某不具备安全管理人员资格，雇佣的作业人员未经特种作业培训，且均不具备高处作业资格，属于无证上岗作业。

　　2.锌冶炼公司安全管理人员对承包方作业现场安全监管不到位，未对作业条件及作业人员防护用品佩戴情况进行检查，对承包方作业的安全管理疏忽大意，未严格按照《施工安全协议书》中协议内容履行作业程序。

　　3.根据锌冶炼公司与郭某签订的《施工安全协议书》内容，有锌冶炼公司负责对作业人员进行安全教育培训，经调查，企业对其作业人员仅进行口头安全教育培训，安全教育流于形式，作业人员存在侥幸心理。

　　4.锌冶炼公司电解车间厂房屋顶阳光板维修项目承包人同时也是现场监护人的郭某对作业现场安全监管不到位，作业前未进行风险隐患辨识，没有确认好现场作业条件等危险因素，是造成此次事故的间接原因。

　　四、对有关责任人员及责任单位的处理建议

　　（一）免于追究责任人员

　　杨某苹，男，郭某临时雇佣人员，事故发生时正在进行彩板维修作业。其安全意识淡薄，未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.0.5项规定佩戴并使用安全绳、安全带、安全帽等登高防护设施的情况下，违章冒险作业，站立在电解车间人字形屋顶顶梁上准备进行阳光彩板维修时踩到了阳光板破损处，从高约12米处的破损彩板位置坠落到车间地面上，经抢救无效死亡。对本次事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其相关责任。

　　（二）有关责任人员处理建议

　　1.李某，男，锌冶炼公司安环部部长，负责公司安全生产管理相关工作，也是事故发生时作业现场的安全管理人员。其代表公司与郭某签订彩板维修项目的《施工安全协议书》，未对郭某安全生产有关资质进行审查，未认真审查作业人员的相关资质，未严格落实公司《特殊作业管理制度》“（六）《高处作业许可证》的管理第4.3.1、4.3.2、4.5”要求；在作业人员进行高处作业时未按照《施工安全协议书》中规定履行作业审批程序；未及时排查企业生产安全事故隐患，对于本次事故的发生负有主要责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款第五项规定，依据《安全生产法》第九十六条、第一百零三条第一款规定，建议行业主管部门吊销其与安全生产有关的资格；建议由市应急局对李某处以15000元（壹万伍仟元）罚款的行政处罚；对李某涉嫌犯罪的行为，建议移交公安机关依照刑法有关规定追究其刑事责任。

　　2.郭某，男，锌冶炼公司彩板维修项目承包方，也是本次事故发生时作业的监护人员。其本人不具备高处作业资格，且雇佣

　　未取得特种作业资格证的杨某苹、杨某富进行高处作业；未为雇佣的杨某苹、杨某富提供劳动防护用品；在作业人员进行高处作业时，作为现场监护人员，未对作业人员佩戴防护用品进行检查，

　　并制止其违章作业行为，对本次事故的发生负有直接责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项、第三十条、第四十五条，依据《安全生产法》第九十六条规定，对郭某涉嫌构成犯罪的行为，建议公安机关依照刑法有关规定追究刑事责任。

　　3.赵某，男，锌冶炼公司经营部副部长。其代表公司与郭某口头签订彩板维修项目合同，在签订合同之前未落实本公司《外包管理制度》规定对郭某作业资格进行严格审查，对本次事

　　故的发生负有管理责任，该行为违反了《安全生产法》第四十九条第一款规定，依据《安全生产法》第一百零三条第一款规定，建议对赵某予以人民币15000（壹万伍仟元）罚款的行政处罚。

　　（三）有关责任单位处理建议

　　在本次事故中，锌冶炼公司与郭某签订彩板维修项目施工合同，并签订了《施工安全管理协议》，承包方郭某不具备安全生产相关资质（资格），锌冶炼公司将厂房彩板维修项目发包给不具备安全生产相应资质的个人；在彩板维修期间，未对施工方的安全生产工作进行严格检查。违反了《安全生产法》第四十九条第一款、第二款规定，依据《安全生产法》第一百零三条第一款规定，建议对锌冶炼公司予以人民币150000（拾伍万元）罚款的行政处罚。

　　（四）有关行业监管部门及人员的处理建议

　　1.智某，男，中国共产党党员，杨家杖子经济开发区应急局

　　制造业科负责人，负责辖区内制造业企业管理。在对锌冶炼公司进行日常监督检查中不够细致全面，未及时发现企业未严格履行特殊作业管理制度的行为，在本次事故中负有一定的管理责任。建议移交纪委监委机关依法依纪处理。

　　2.杨家杖子经济开发区应急局，对辖区内高危企业的日常监督检查不细致，对企业外包项目安全生产检查存在漏洞。今年以来，锌冶炼公司连续发生2起生产安全事故，也进一步说明了对该企业监管不够全面、细致，存在管理上的盲区。建议杨家杖子

　　开发区应急局向开发区管委会做出书面检查。

　　五、事故整改和防范措施

　　（一）锌冶炼公司要建立对外包项目施工方资质审查制度。对于企业外包项目，要充分了解施工项目的作业内容，对于施工方要严格审查其相应的作业资质以及技术能力；规范对承包商《施工安全管理协议》的签订，包括承包商资质认定，权利和责任义务认定，特种作业人员资质认定等，加强对承包商日常安全生产检查及统一协调管理；企业要建立外包施工项目报备制度，

　　企业外包施工项目在开工前，要向属地应急部门进行报备。

　　（二）锌冶炼公司要切实加强安全管理工作。公司要切实落实好安全生产主体责任，安全管理要全面化、细致化、规范化，不仅对于本公司生产经营过程做好安全管理，对于外包的施工项目也要纳入本公司安全管理，对承包单位及个人的安全生产工作统一协调、管理，定期检查，监督施工企业或个人严格按照作业审批程序及作业规范开展施工；规范安全教育培训工作，对企业内部员工及外包施工项目的作业人员均开展安全教育培训，建立安全教育培训制度，制定年度安全教育培训计划，对于外包施工项目作业人员有针对性的制定安全教育培训内容，切实做到有效培训，避免形式化，提高作业人员安全意识和安全知识，全面防范生产安全事故。

　　（三）杨家杖子经济开发区应急局对辖区企业要强化日常监管，进一步加大监督、检查力度，严格按照相关文件要求，注重检查的细致性与全面性，对于检查中发现的安全隐患及时检查整改落实情况，做好闭环管理；另外，结合监管企业的特殊性，建立企业外包施工项目报备制度，将监管企业的外包施工项目及时纳入监管范畴。