杨家杖子方达机械铸造有限公司“5·25”一般坍塌事故调查报告

　　

　　2024年5月25日上午10时50分，葫芦岛方达机械铸造有限公司生产车间内，作业人员发现工人于某被石英砂掩埋，随即拨打了120急救电话，120急救人员到达后确认于某已窒息身亡，直接经济损失约140万元。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）《生产安全事故报告和调查处理条例》《辽宁省安全生产条例》，我市成立了由市应急局、市公安局、市总工会、杨家杖子经济开发区管委会有关人员组成的杨家杖子方达机械铸造有限公司“5·25”一般坍塌事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请市纪委监委机关派员介入事故调查工作。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测检验、查阅资料、分析研判等手段，查明了事故发生原因、经过、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，查明了相关单位存在的问题，提出了对生产经营单位及有关责任人员的处理建议及事故防范整改措施。

　　经调查认定：杨家杖子方达机械铸造有限公司“5·25”一般坍塌事故是一起因企业风险辨识不清，生产车间安全隐患排查不细致，安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位概况

　　1.葫芦岛方达机械铸造有限公司（以下简称：方达铸造），成立于2006年8月23日，法定代表人：田某，统一社会信用代码：91211400791578182F，地址为：葫芦岛杨家杖子经济开发区杨家杖子街，注册资本为1000万元人民币，企业的经营范围为:各种高锰钢、碳钢、合金钢、磨球、铸铁件生产，销售；普通机械配件加工、铆焊制作；钢材销售；废旧钢材收购；普通机械设备销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

　　2.方达铸造组织架构情况

　　总经理田某，负责公司全面工作；厂长李某，同时也是公司安全员，分管公司安全生产管理工作；白班工人8名，班长于某，主要负责清砂与打包作业；晚班工人4名，班长秦某，主要负责熔炼与造型作业。

　　3.方达铸造厂区布局情况

　　厂区总面积约3900㎡，厂区西侧是办公区，设有办公室及后勤人员工作区域；北侧是生产车间，开展清砂、打包、熔炼造型等作业区域；南侧是废料堆放区，主要用于堆放废铁；东侧是仓库，储存备料及防护用品。事故发生地为生产车间东侧清砂工段，生产车间正门西侧靠墙位置堆放石英砂袋，清砂工段中间位置堆放石英砂袋（见图1）。

　　图1：葫芦岛方达机械铸造有限公司厂区布局图

　　

　　（二）事故发生经过

　　2024年5月25日上午，方达铸造生产车间作业人员于某在清砂工段作业。砂斗西北侧堆放有用于造型用的石英砂，石英砂为袋装，石英砂袋共堆码三层，每层高度大约1米，第一层四袋，第二层四袋、第三层两袋，每袋重1.5吨。8时59分，于某在石英砂堆垛西南侧，操作电动葫芦起吊沙箱，此时石英砂堆垛第三层西南角砂袋发生倒落，于某被掉落的砂袋砸中，石英砂袋落地后破裂，溢出的石英砂将被砸倒的于某埋在下面。10时45分，当班班长于某到清砂工段查看，发现石英砂袋倒落并破损，在外溢的石英砂堆表面发现被埋人员头发，意识到于某发生事故了，随即向公司主要负责人报告，公司主要负责人到事故现场后，立即拨打了120急救电话，并组织救援，将于某从石英砂堆内转移到安全位置等待施救，约11时，120急救人员到达事故现场后，确认于某已窒息身亡。

　　（三）事故现场情况

　　事故现场位于方达铸造生产车间东侧清砂工段，清砂工段南侧地面放置砂斗，东边靠墙位置放置一台除尘器，北边靠墙位置放置一台降温滚筒，清砂工段约中间位置堆放10袋石英砂袋，石英砂袋体量约1m³，每袋重1.5吨，共堆码三层，每层高度大约1米，第一层四袋，第二层四袋、第三层两袋。事故发生时，石英砂堆垛第三层和第二层西南角各倒落一个石英砂袋，第二层掉落地面的砂袋未破损，第三层掉落的砂袋砸倒于某后，砂袋掉落地面并破裂，石英砂外溢成沙堆，将于某头朝南，脚朝北，躺姿埋在下面（见图2）。事故发生后，在救援过程中使石英砂堆散溢面积有所扩大，事故现场基本保持完好（见图3）。

　　

 

　　图2：事故现场平面示意图

　　 

　　图3：事故现场图

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　　（四）人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成1人死亡，直接经济损失约140万元。

　　（五）事故性质

　　杨家杖子方达机械铸造有限公司“5·25”一般坍塌事故是一起因企业风险辨识不清，生产车间安全隐患排查不细致，安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。

　　二、事故应急处置有关情况

　　（一）事故信息报告情况

　　5月25日10时45分，生产车间白班班长于某首先发现于某被埋在石英砂堆下，第一时间向总经理田某报告事故情况，田某从办公室立即赶到事故现场，并拨打了120急救电话。对事故情况初步了解后，田某通过电话向杨家杖子开发区应急局岳某口头汇报了事故情况，11时左右，杨家杖子开发区应急局局长魏某及其他工作人员与120急救人员同时到达事故现场。11时35分，杨家杖子经济开发区服务中心副主任岳某（协助应急局局长魏某做好局内全面工作）电话向市应急局报告了事故情况。

　　（二）事故现场应急处置情况

　　生产车间白班班长于某首先发现于某被埋在石英砂堆下，第一时间向总经理田某报告事故情况，田某从办公室立即赶到事故现场，并拨打了120急救电话，同时组织员工淘砂对于某进行救援，120急救人员到达之前，已经将于某从砂堆下转移到安全位置。11时左右，120急救人员到达事故现场，立即对于某进行抢救，10分钟后，宣布于某抢救无效死亡。

　　（三）死亡原因认定

　　经葫芦岛市公安司法鉴定中心鉴定：于某符合因窒息死亡。

　　（四）事故善后处理情况

　　死者家属与方达铸造于5月29日已经签订《死亡赔偿协议书》，一次赔偿死者相关费用计80万元（捌拾万元）。

　　三、事故原因分析

　　事故的直接原因是于某卸货过程中，将石英砂堆放在车间清砂作业区域内，且长期未使用，导致石英砂袋堆垛失稳坍塌，造成于某在清砂作业时被掉落的砂袋砸倒后，又被散溢出的石英砂埋在下面窒息身亡。

　　（一）直接原因分析

　　事故发生在方达铸造生产车间东侧清砂工段，2024年2月20日购进37.5吨石英砂，用1.5吨标准袋打包共25袋，其中15袋堆放于生产车间正门西侧靠墙位置。同时于某为了方便作业，将其它10袋堆放于生产车间内清砂工段约中间位置，呈第一层4袋，第二层4袋、第三层2袋结构码放，清砂工段的10袋石英砂码好后至事故发生，一直未使用。生产车间在日常生产过程中噪音大，产生震动，码放的第二层西南角砂袋在第三层砂袋的重压力以及车间噪音产生震动的长期共同作用下逐渐失稳，5月25日上午于某作业过程中，石英砂堆垛第三层和第二层西南角砂袋倒落，第三层掉落的砂袋砸到于某后，其在躲避过程中，由于未佩戴安全帽，头部撞击到吊起的沙箱后倒地。砂袋掉落地面后破裂，石英砂外溢成沙堆，将于某埋在下面，由于车间噪音大，且当时车间内两名作业工作岗位相距较远，事故发生时没有人及时发现于某受伤倒地并被石英砂掩埋，于某长时间未得到救援造成窒息死亡。

　　（二）间接原因分析

　　1.根据对事故现场的勘察以及对有关人员进行询问发现，方达铸造生产车间物料摆放杂乱，未科学设置物料存放区域，也未对危险作业区及安全作业区进行明确区分，作业人员的安全活动空间狭小，在空间上无法避开石英砂堆垛坍塌的危险区域开展作业。

　　2.方达铸造安全管理人员排查安全隐患不细致，风险辨识能力不强，对于生产车间内码放三层1.5吨标准石英砂袋存在坍塌的安全隐患没有做出科学预判，在日常开展安全管理工作过程中未能及时发现车间内石英砂堆垛的失稳状态。

　　3.方达铸造安全管理不到位，未能认真履行企业安全生产主体责任。通过调阅方达铸造安全教育培训相关资料，发现公司对作业人员安全教育培训不到位，培训计划流于形式，培训内容未能涵盖全部生产作业危险因素；通过调阅事故发生前15天的视频资料，发现该企业员工在作业期间，大部分工人存在习惯性不按要求佩戴防护用品的行为，说明企业作业人员风险敏感度不高，缺乏安全意识，企业安全管理工作不到位，落实安全管理措施不彻底。

　　（三）其他可能因素排除情况

　　通过事故现场勘查、对相关人员的调查询问，事故调查组排除了人为故意破坏造成车间内石英砂堆垛失稳坍塌情况。

　　四、有关责任单位存在的主要问题

　　（一）方达铸造安全生产主体责任落实不到位

　　方达铸造未认真履行企业安全生产主体责任。企业未按要求制定安全教育培训计划，安全教育流于形式；对作业人员安全生产监督不到位，管理不细致、不彻底；生产车间物料摆放杂乱，未设置物料固定放置区域，对生产车间未进行科学分区，明确作业区域与危险区域；在日常隐患排查方面不够细致，风险辨识能力不强；企业安全管理人员缺乏责任意识，对安全生产管理制度落实不到位。

　　（二）杨家杖子经济开发区应急局日常监督检查不细致

　　杨家杖子经济开发区应急局对辖区内高危企业的日常监督检查不细致，对企业生产作业过程中安全防护用品佩戴不全问题认识不足。现场调查中发现，该企业给员工配发了安全防护用品，但大部分员工在日常工作中均未按照要求佩戴。应急局在日常检查中也发现过此类问题，但仅是口头要求整改，未提高重视程度。

　　五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）免于追究责任人员

　　于某在进行清砂作业时为方便作业，将石英砂袋堆放在车间清砂作业区域内，并长期未使用，导致石英砂袋堆垛失稳坍塌致其死亡。于某是本次事故的直接责任者，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

　　（二）对事故责任单位有关人员处理建议

　　1.田某，女，方达铸造总经理，负责公司全面工作。未对生产车间作业环境进行科学分区，明确危险区域与作业区域，未设置物料存放区，致使物料存放占用作业空间；未按要求制定本单位安全生产教育和培训计划，培训内容不全面；对公司的安全生产工作未督促到位、检查到位，对本次事故负有领导责任。违反了《安全生产法》第二十一条第一、三、五项[1]。依据《安全生产法》第九十五条第一项[2]规定，建议由市应急管理局对其处以上一年年收入百分之四十的罚款，计24000元（贰万肆仟元）。

　　2.李某，男，方达铸造厂长，也是方达铸造安全员（安全员

　　[1]《安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

　　[2]《安全生产法》第九十五条　生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；

　　资格证书编号为：HA000060），分管公司生产质量和安全生产管理工作。未按要求对作业人员进行安全教育培训；未对生产车间内码放石英砂袋堆垛行为进行科学的风险辨识；对公司安全生产状况检查不到位，排查安全隐患不细致，不全面；在监管部门提出整改要求的情况下，未督促落实进行整改。对本次事故负有管理责任。该行为违反了《安全生产法》第二十五条第二、三、五、七项[3]规

　　定。依据《安全生产法》第九十六条[4]规定，建议由市应急管理局吊销其安全管理人员资格，并对其处以上一年年收入百分之三十的罚款，计15000元（壹万五仟元）。

　　（三）对事故责任单位的处理建议

　　方达铸造，成立于2006年8月23日，为工贸制造业企业。未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患；对于生产车间日常开展的吊装作业，未安排专门人员进行现场安全管理；对从业人员执行本单位安全生产规章制度和操作规程监督不到位。对本次事故负有责任。违反了《安全生产法》第四条第一款、第四十一条第二款、第四十三条、第四十四条[5]规定。

　　[3]《安全生产法》第二十五条　生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

　　[4]《安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，……导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

　　[5]《安全生产法》第四条第一款 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。第四十一条第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 第四十三条 生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。 第四十四条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

　　依据《安全生产法》第一百一十四条第一项[6]、《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十四条第二项[7]规定，建议由市应急管理局对其处以50万元（伍拾万元）罚款的行政处罚。

　　（四）对行业管理部门有关人员处理建议

　　智某，男，中国共产党党员，杨家杖子经济开发区应急局制造业科负责人，负责辖区内制造业企业管理。在对方达铸造进行日常

　　监督检查中，虽然发现了企业工人未按要求佩戴劳动防护用品的情况，仅在口头上要求企业进行改正，未对企业整改情况进行检查;

　　未督促企业按照《安全生产法》第二十八第四款[8]规定建立安全生产教育和培训档案，如实纪录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员及考核结果等情况。建议移交纪委监委机关依法依纪处理。

　　六、事故调查过程中发现的问题

　　（一）企业安全生产管理制度落后

　　方达铸造在生产过程中，安全生产教育培训主要以口头形式，未制定有效的培训计划，安全教育形式单一，教育内容不全面；在生产车间内，虽然机器设备按要求进行了更新，但车间内物料摆放不合理，作业环境不够优化，危险区域与作业区域区分不明确；安全管理制度落后，没有根据国家的新要求、新举措对企业的安全管理方式进行实质性更新。

　　[6]《安全生产法》第一百一十四条第一项 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；

　　[7]《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十四条第二项 第十四条事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款；

　　[8]《安全生产法》第二十八条第四款 生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实纪录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员及考核结果等情况。

　　（二）企业安全生产管理措施落实不到位

　　方达铸造在生产过程中缺乏有效的安全管理，安全管理人员身兼数职，是厂长、安全员、修模工，对安全管理职责认识不清，对于重要生产车间的安全检查不够细致、不够全面；企业缺乏风险辨识能力，没有结合生产车间内的作业环境以及作业特点，制定切实有效的安全管理制度与隐患排查制度。

　　（三）杨家杖子经济开发区应急局日常监管权责不统一

　　受国家机构改革与行政执法改革大环境影响，杨家杖子开发

　　区管委会在行政执法方面存在权力受限问题，区应急局承担了对辖区企业监管的职责，但没有被赋予相应的执法权力。开发区应急局目前仅能履行对监管行业企业进行日常监督检查工作，但不

　　能采取强制措施，对企业进行监督管理上存在宽松软的情况。

　　（四）葫芦岛市市场监督管理局杨家杖子经济开发区分局对特种设备监管存在盲区

　　调查中发现，方达铸造于5月11日安装一台10t桥式起重机，5月12日凌晨就有企业作业人员利用其进行吊装材料。按照有关规定，特种设备应在取得特检所出具的特种设备检验合格证后再到市场监管部门申请特种作业设备使用许可证才能正常使用。市市场局杨家杖子分局作为特种设备行业监管部门在特种设备安装完毕到取得作业使用许可证期间存在监管盲区。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）方达铸造要认真落实企业安全主体责任，强化企业安全管理方式

　　方达铸造要认真吸取事故教训，严格落实企业主体责任。一是要对生产车间进行科学分区，设置固定的物料摆放区，不得占用作业人员工作区域；二是改善车间内作业环境，对零散物料设置放置斗；三是切实加强作业人员的安全教育培训。在日常生产过程中，要重视对从业人员的安全教育培训工作，制定安全培训计划，合理安排培训内容，将国家新要求、新标准传达到位，落实到位，提高从业人员的风险辨识能力和安全生产意识；四是结合企业生产车间作业环境特点、作业工艺方式，按照国家管理安全生产的新要求、新标准，更新公司安全管理相关制度；五是强化企业内部安全管理。聘用的安全管理人员要具备较强的风险辨识能力，严格落实安全管理职责。要结合企业生产特点制定检查计划与隐患排查制度，对企业的安全生产状况进行经常性检查，确保隐患排查的全面性和有效性。

　　（二）杨家杖子经济开发区应急局要加强日常监督管理，建立协同高效的工作机制

　　杨家杖子经济开发区应急局对辖区企业要强化日常监管，进一步加大监督、检查力度，严格按照相关文件要求，注重检查的细致性与全面性，对于检查中发现的安全隐患要合理设定整改时限，及时检查整改落实情况，做好闭环管理。另外，结合实际情况进一步完善针对企业违法行为向上级应急管理部门反馈机制，依法依规履行应急管理部门对监管企业的监督与处罚职能，与上级部门形成协同高效、行为规范的安全监管格局。

　　（三）特种设备监管部门要采取有效措施，消除监管盲区

　　请市场监督管理部门根据相关法律法规并结合监管职责要求，针对本次事故调查过程中发现的有关特种设备在未取得使用许可证擅自投入使用的问题，举一反三，对全市范围内相关特种设备行业进行一次认真核查，采取切实有效措施，消除监管盲区。

　

 

　杨家杖子方达机械铸造有限公司

　　“5·25”一般坍塌事故调查组

　　2024年6月18日