葫芦岛经济开发区黑龙江逸景建筑工程有限公司朝阳晟伟分公司“4·3”一般物体打击事故调查报告

　

　　2024年4月3日，黑龙江逸景建筑工程有限公司朝阳晟伟分公司在葫芦岛经济开发区天富凯业（辽宁）新材料有限公司五车间进行设备拆除施工作业时，现场作业工人韩某被吊装物撞击到胸部受伤，后经抢救无效死亡，直接经济损失106.16万元。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）《生产安全事故报告和调查处理条例》《辽宁省安全生产条例》，我市成立了由市应急局、市公安局、市总工会、葫芦岛经济开发区有关人员组成的葫芦岛经济开发区黑龙江逸景建筑工程有限公司朝阳晟伟分公司“4·3”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请市纪委监委机关派员介入事故调查工作。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测检验、查阅资料、分析研判等手段，查明了事故发生原因、经过、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，查明了相关单位存在的问题，提出了对生产经营单位及有关责任人员的处理建议及事故防范整改措施。

　　经调查认定：葫芦岛经济开发区黑龙江逸景建筑工程有限公司朝阳晟伟分公司“4·3”一般物体打击事故是一起因死者安全意识淡薄，施工作业现场安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位及相关单位概况

　　1.黑龙江逸景建筑工程有限公司（以下简称：黑龙江逸景），类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），成立于2021年6月24日，法定代表人牛某，住所为黑龙江省哈尔滨市松北区智谷二街3043号哈尔滨松北（深圳龙岗）科技创新产业园10栋8楼803-738室，统一社会信用代码：91230109MA1CMCQWX5。经营范围包括：许可项目：建设工程施工；建筑劳务分包；施工专业作业；建设工程设计；建筑智能化系统设计；住宅室内装饰装修。一般项目：消防技术服务；工程造价咨询业务；园林绿化工程施工；土石方工程施工；对外承包工程；工程管理服务；工程和技术研究和试验发展；金属门窗工程施工；体育场地设施工程施工；市政设施管理；建筑材料销售；轻质建筑材料销售；建筑防水卷材产品销售；模具销售；五金产品批发；五金产品零售；电线、电缆经营；门窗销售；保温材料销售；防腐材料销售；建筑砌块销售；建筑用金属配件销售；建筑陶瓷制品销售；光缆销售；光伏设备及元器件销售；光伏发电设备租赁；光伏设备及元器件制造；太阳能发电技术服务；发电机及发电机组销售；发电技术服务。其《安全生产许可证》编号：（黑）JZ安许证字〔2021〕002243，许可范围：建筑施工，有效期至2024年12月13日；《建筑业企业资质证书》编号：D423306224，资质等级：建筑装修装饰工程专业承包二级，石油化工工程施工总承包二级，防水防腐保温工程专业承包二级，市政公用工程施工总承包二级，电力工程施工总承包二级，机电工程施工总承包二级，消防设施工程专业承包二级，建筑工程施工总承包二级。黑龙江逸景建筑工程有限公司对外投资1家公司，具有319处分支机构。

　　2.黑龙江逸景建筑工程有限公司朝阳晟伟分公司（以下简称：朝阳晟伟），类型为有限责任公司分公司，成立于2022年8月19日，负责人赵某，住所为辽宁省朝阳市龙城区龙翔大街万商国际城广场H栋148-13号，统一社会信用代码：91211303MABUK67479。经营范围包括：许可项目：建设工程施工，建筑劳务分包，施工专业作业，建设工程设计，建筑智能化系统设计，住宅室内装饰装修（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准） 一般项目：消防技术服务，园林绿化工程施工，土石方工程施工，对外承包工程，工程管理服务，工程和技术研究和试验发展，金属门窗工程施工，体育场地设施工程施工，市政设施管理，建筑材料销售，轻质建筑材料销售，建筑防水卷材产品销售，模具销售，五金产品批发，五金产品零售，电线、电缆经营，门窗销售，保温材料销售，防腐材料销售，建筑砌块销售，建筑用金属配件销售，建筑陶瓷制品销售，光缆销售，光伏设备及元器件销售，光伏发电设备租赁，光伏设备及元器件制造，太阳能发电技术服务，发电机及发电机组销售，发电技术服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

　　3.天富凯业（辽宁）新材料有限公司（以下简称：天富凯业），成立于2017年10月13日，类型为有限责任公司，法定代表人为祝某，住所为辽宁省葫芦岛市龙港区辽河路38号，统一社会信用代码：91211400MA0UK06E65。经营范围包括：许可项目：危险化学品生产，肥料生产，药品生产，危险化学品经营，农药生产，农药批发（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准） 一般项目：化工产品生产（不含许可类化工产品），化工产品销售（不含许可类化工产品），货物进出口（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

　　4.天富凯业五车间内设有两套生产装置，分别为喹啉生产装置和溴素生产装置。受市场原因影响，喹啉生产装置于2021年7月停止建设，溴素生产装置试生产后于2022年9月21日停产。本次施工拆除的设备为喹啉项目部分设备，拆除下来的设备用于其他车间备用。

　　2024年4月2日，天富凯业与朝阳晟伟签订了《天富凯业（辽宁）新材料有限公司五车间项目拆除施工合同》，工程时间为2024年4月2日至2024年4月25日，同时签订了《外来施工队伍安全管理协议书》。

　　（二）事故发生经过

　　2024年4月3日，朝阳晟伟负责人赵某组织张某、赵某、韩某、韩波、包某、吴某、曹某等7名施工人员对天富凯业五车间设备管道进行拆除。当天下午，赵某、韩某、张某、赵某4人在五车间三楼西侧进行设备拆除，韩波、包某、吴某、曹某4人在五车间一楼负责将楼上拆除下来的设备运送到车间外指定地点。16时左右，三楼作业的4人开始用手拉葫芦和电动环链葫芦吊装三楼平台的计量罐支架，赵某负责现场指挥及安全管理工作，赵某负责操作电动环链葫芦按钮，张某负责操作北侧手动葫芦，韩某没有被指派具体工作，临时干零活。作业时先起吊计量罐支架（以下称：吊装物），将吊装物吊离平台400mm后往南侧平移。16时10分左右平移过程中两条倒链与吊装物形成45°角，北侧手拉葫芦倒链发生卡塞。此时韩某在吊装物与五车间三楼西侧墙板（吊装物与五车间三楼西侧墙板有约1米距离）位置。韩某发现倒链卡塞后用手去晃动吊装物进行人工调整，此时倒链卡塞链条行程突然放开，造成吊装物失稳向韩某方向倾斜，撞击到韩某胸部，致韩某受伤后经抢救无效死亡。

　　（三）事故现场情况

　　事故现场位于天富凯业五车间三楼平台西侧，吊装物处于南北方向半悬空状态，前端向上倾斜，一角与西侧墙体接触，后端在三楼平台上，吊装物整体处于东南高、西北底状态，高度角约45°。绑带、挂钩、导联、电动葫芦及手动葫芦处于事故发生时位置（见图1），挂钩、绑带、倒链无断裂，电动葫芦及手动葫芦保持完好。​​​​​​​

　　

 

　　图1 事故现场平面示意图

　　（四）人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，直接经济损失106.16万元（见表1）。

　　表1 事故损失统计表

项目	数额（万元）	人数	合计（万元）
丧葬补助费	5	1	5
供养亲属抚恤金	40		40
协调配合费用	1		1
医疗费	0.3		0.3
行政处罚	59.86		59.86
总计	106.16	1	106.16

　　

　　（五）事故性质

　　黑龙江逸景建筑工程有限公司朝阳晟伟分公司“4.3”一般物体打击事故是一起因对吊装作业安全风险辨识不清、现场安全管理不到位造成的生产安全责任事故。

　　二、事故应急处置的有关情况

　　（一）事故信息报告情况

　　4月3日16时10分左右，天富凯业安全员司某在五车间一楼，听到三楼有人喊：“有人受伤了。”后跑到三楼发现韩某受伤，立即通过对讲机报告给五车间主任盛某，同时报告天富凯业安环部长林某，盛某立即赶到现场，确认情况后，将事故情况报告给天富凯业总经理王某，王某得知事故情况后，16时15分赶到事故现场。救护车于16时30分到达事故现场，经过检测后，确认韩某已经死亡。18时30分，王某给天富凯业副总经理徐然打电话，让其将事故情况向经济开发区应急局报告，徐然随即通过电话将事故简要情况向经济开发区李某局长报告，并在18时40分到达经济开发区应急局向李某局长当面报告事故情况。

　　（二）事故现场应急处置情况

　　16时10分左右韩某受伤后，企业工作人员第一时间拨打120急救电话，16时30分左右，急救人员到达事故现场，对韩某进行心电图等检测后，16时40分左右宣布韩某死亡。

　　（三）事故善后处理情况

　　4月3日16时40分，韩某死亡后，朝阳晟伟与死者家属积极协商赔偿事宜，家属情绪稳定，当天与死者家属就工伤赔偿事宜协商一致，并签订了《工伤赔偿协议》和《谅解书》。死者家属要求当天将死者运回老家，并按照老家风俗进行土葬，强烈反对进行尸检。18时左右，赵某按照死者家属要求联系一辆救护车，将死者及其家属送回老家。死者于4月4日已经下葬。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　根据对当事人及相关人员调查询问、取证以及现场勘验，经事故调查技术组分析认定事故的直接原因是：

　　在进行吊装作业过程中，北侧手动葫芦倒链发生卡塞，且根据对事故现场分析，吊装物两处吊点位置设置不合理、受力不平衡，韩某发现卡塞时，在西侧靠近厂房墙体位置晃动吊装物进行人工调整，造成吊装物失稳，撞击当事人胸部。

　　韩某安全意识淡薄，在吊装作业过程中处于危险作业区域内，且在倒链发生卡塞时，违规对吊装物施加外力进行人工调整；赵某作为现场安全管理人员，指挥设置吊点位置不合理，未告知韩某远离危险作业区域，未及时制止其危险作业行为。

　　（二）间接原因分析

　　1、黑龙江逸景未落实安全生产主体责任。安全管理缺失，缺少风险分析和管控措施；安全教育培训不到位，仅在作业前进行口头培训，未落实安全技术交底；未在吊装作业现场设置危险区域警示标志；在吊装作业现场没有指派专门的安全管理人员到场。

　　2、施工现场安全管理人员及作业人员违反吊装作业操作规程。未使用吊装专用绑带捆扎固定吊装物，吊点位置的确定缺乏科学性、合理性；手拉葫芦倒链发生卡塞时，未按规范采取安全方式进行调整，而是进行了危险因素极大的人工施加外力调整。

　　3、现场安全管理不到位。吊装作业现场未配备专门的安全管理人员，现场监护人员缺乏安全生产知识和安全管理能力，未及时发现吊点位置的不科学性，对在吊装作业危险区域活动人员未指令远离，未及时制止违章作业行为。

　　（三）其他可能因素排除情况

　　通过事故现场勘查、对相关人员的调查询问，事故调查组排除了人为故意破坏造成吊装物失稳撞人和突发灾害因素导致吊装物失稳撞人情况。同时该事故发生后，企业能够积极与死者家属协商解决有关赔偿及其他善后工作，社会上无不良影响。

　　四、有关责任单位存在的主要问题

　　（一）黑龙江逸景

　　黑龙江逸景未认真履行企业安全生产主体责任。对分公司安全管理不到位，对于分公司承揽施工项目缺乏有效的安全管理程序及措施；安全教育培训不到位，对分公司未制定有效的安全教育培训制度；专职安全管理人员形同虚设，仅在名义上聘请了安全管理人员，安全管理人员未实际参与公司安全管理工作。

　　（二）朝阳晟伟

　　朝阳晟伟作为黑龙江逸景分公司，经依法设立并办理了营业执照，具备了主体资格。2024年4月2日，朝阳晟伟以分公司名义与天富凯业签订了《天富凯业（辽宁）新材料有限公司五车间项目拆除施工合同》，在4月3日进行吊装作业过程中，未配备专门的安全管理人员；在吊装作业危险区域未设置明显警示标识；未严格履行有关事故调查及报告程序。

　　五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

　　韩某，男，临时工。朝阳晟伟在天富凯业（辽宁）新材料有限公司五车间项目拆除施工作业人员（临时工），在施工作业过程中没有具体分工，临时干零活。韩某安全意识淡薄，倒链出现卡塞时，在未得到指令的情况下，自行前往危险区域对吊装物使用外力进行人工调整，致使吊装物突然失稳撞击其胸部受伤后经抢救无效死亡。在本次事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡免予追究责任。

　　（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

　　1.何某，男，中共党员，黑龙江逸景总经理。2023年5月份，经公司口头授权为公司总经理，2024年4月17日正式被授权为公司总经理，负责公司全面工作。未建立符合要求的全员安全生产责任制；未严格落实本单位安全生产规章制度及操作规程；未组织制定本单位安全生产教育和培训计划；对分公司的安全生产工作未督促到位、检查到位。违反了《安全生产法》第二十一条第一、二、三、五项[1]，在本次事故中负有领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第一项[2]规定，建议由市应急管理局对其处以上一年年收入百分之四十的罚款，计24000元（贰万肆仟元）。 

　　[1]《安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

　　[2]《安全生产法》第九十五条　生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；

　　2.赵某，男，朝阳晟伟负责人。天富凯业（辽宁）新材料有限公司五车间项目拆除施工项目主要负责人，承担作业现场安全管理工作。未对作业人员进行合规的安全教育培训；未及时制止违反操作规程行为；在吊装作业现场没有配备专门安全管理人员的情况下开展作业；作业时设置吊点缺乏科学性和合理性；未在确保吊装危险区域无人逗留的情况下开展作业，对事故发生负有主要责任。在事故发生后未落实《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，将事故情况报告黑龙江逸景和上级行业主管部门，仅口头告知天富凯业总经理王忠海。该行为违反了《安全生产法》第二十五条第二、六项[3]规定、《危险化学品企业特殊安全作业规范》（GB30871-2022）9.2.12[4]规定、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四、九条[5]规定。依据《安全生产法》第九十六条、一百一十条[6]规定，由市应急管理局对其处以上一年年收入百分之六十的罚款，计24600元（贰万肆仟陆佰元）。

　　3.黑龙江逸景，成立于2021年6月24日，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）。在本次事故中，公司安全员形同虚设，也未设置安全生产管理部门；对从业人员未进行合规 

　　[3]《安全生产法》第二十五条　生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

　　[4]《危险化学品企业特殊安全作业规范》（GB30871-2022）9.2.12 监护人员应确保吊装过程中警戒范围区内没有非作业人员或车辆经过；吊装过程中吊物及起重臂移动区域下方不应有任何人员经过或停留。

　　[5]《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条　事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。第九条 事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

　　[6]《安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，……导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。督促落实本单位安全生产整改措施。生产经营单位可以设置专职安全生产分管负责人，协助本单位主要负责人履行安全生产管理职责。第一百一十条 生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由应急管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款；对逃匿的处十五日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚。

　　的安全生产教育和培训；在进行吊装作业过程中，未对危险区域设置安全警示标志。违反了《安全生产法》第四条、第二十四条第一款、第二十八条第一款、第三十五条规定。依据《安全生产法》第一百一十四条第一项[7]、《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十四条第二项[8]，建议由市应急管理局对其处以50万元（伍拾万元）罚款的行政处罚。

　　（三）其他处理建议

　　1.王某，男，天富凯业总经理，负责公司全面工作。事故发生后，未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第四、九条要求，未及时将事故情况报告给监管部门，也未提醒承包方负责人上报事故情况，对本次事故的迟报负有一定责任。建议天富凯业依据公司有关规定对其作出处理，并将处理结果报事故调查组备案。

　　2.林某，男，天富凯业安环部部长，负责公司安全环保管理工作。对承包方安全管理能力审查不到位，对作业现场安全监督管理不到位，在本次事故中负有一定的管理责任，建议天富凯业依据公司有关规定对其作出处理，并将处理结果报事故调查组备案。 

　　3.司某，男，天富凯业五车间安全员，负责五车间安全管理工作。对承包方施工作业安全管理不到位，对承包方未配备专

　　[7]《安全生产法》第四条　生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。平台经济等新兴行业、领域的生产经营单位应当根据本行业、领域的特点，建立健全并落实全员安全生产责任制，加强从业人员安全生产教育和培训，履行本法和其他法律、法规规定的有关安全生产义务。第二十四条　矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。第二十八条　生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

　　第三十五条　生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。

　　[8]《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条 事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款；

　　门安全管理人员情况下开展作业，未及时予以制止，在本次事故中负有一定责任，建议天富凯业依据公司有关规定对其作出处理，并将处理结果报事故调查组备案。

　　六、事故主要教训

　　（一）企业安全生产培训教育流于形式

　　一是黑龙江逸景对于安全教育培训工作不够重视，安全教育培训流于形式，未建立安全教育培训相关制度及相关机制。二是施工项目的安全管理人员对施工作业人员安全教育不到位，未组织从业人员学习《特殊作业安全管理制度》相关知识，安全培训教育不深入、不细致。

　　（二）企业安全管理制度落实不到位

　　通过对本次事故的调查，发现企业的安全管理制度仅停留在纸面上，黑龙江逸景的安全管理负责人员对于各项制度的落实不够重视，安全员未参与公司安全管理工作。在开展施工作业过程中，现场管理人员安全管理能力不足，发包单位对承包单位的安全管理能力审查不严，未严格按照企业各项安全管理制度做好安全工作。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）深刻吸取事故教训，严格落实企业主体责任

　　黑龙江逸景要认真吸取事故教训，严格落实企业主体责任。按照《安全生产法》要求，建立健全安全生产管理部门或聘用专职安全员，承担企业安全管理工作，履行安全管理职责。建立明确到岗位人员的安全生产责任制和安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制等安全管理规章制度，并在企业生产经营活动中严格予以落实。

　　（二）加强教育培训，提升全员素质

　　黑龙江逸景要加强对分公司的安全管理，建立安全教育培训制度及培训结果考核机制，组织分公司负责人及作业人员认真学习《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规以及相应的作业操作规范，提升全员安全意识及安全素质。

　　（三）切实加强施工现场安全管理

　　黑龙江逸景要建立分公司承揽项目报备制度，监督分公司严格按照公司各项安全管理制度开展施工作业，督促分公司建立健全安全生产相关管理制度以及针对施工项目建立完善的施工作业方案和作业规程。朝阳晟伟要切实落实各项安全管理制度，依法依规做好施工现场安全管理工作，对一线作业人员的违章作业行为及时制止。

　　（四）加强对承包方施工过程的监督管理

　　天富凯业要严格履行发包方安全管理职责，加强对承包方安全生产资格及能力的审查，及时发现问题并及时提出，监督承包单位整改后方可继续开展作业。

　

 

　葫芦岛经济开发区黑龙江逸景建筑工程

　　有限公司朝阳晟伟分公司“4·3”

　　一般物体打击事故调查组

　　2024年4月28日