陕西瑞麒麟实业有限公司“4·15”一般物体打击事故调查报告
| 文章来源：事故调查科 | 添加时间：2023-08-01 |
依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）《生产安全事故报告和调查处理条例》《辽宁省安全生产条例》，我市成立了由市应急管理局、市公安局、市交通局、市总工会有关人员组成的陕西瑞麒麟实业有限公司“4·15”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请市纪委监委派员参加介入事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测检验、查阅资料、分析研判等手段，查明了事故发生原因、经过、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，查明了相关单位存在的问题，提出了对生产经营单位及有关责任人员的处理建议及事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位有关情况
1.陕西瑞麒麟实业有限公司(以下简称瑞麒麟实业），成立于2012年10月30日。住所：陕西省西安市经开区凤城九路北侧海荣名城。法定代表人张X。经营范围：建筑工程、脚手架及模板工程的施工，劳务分包，土石方工程、地基基础工程，隧道工程的施工；市政、公路、铁路、桥梁、消防、机电设备安装、水利水电、钢结构、园林绿化工程的设计、施工及养护；大型梁场的生产及施工；建筑设备、机械设备的租赁……（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
企业于2020年12月16取得了《安全生产许可证》。编号：（陕）JZ安许证字〔2017〕011XXX。许可范围：建筑施工。有效期至2023年12月16日。
2.施工现场负责人情况。2023年3月17日瑞麒麟实业法定代表人张X签署了《法定代表人授权委托书》，授权委托韩XX以瑞麒麟实业名义全权负责与中铁XX局集团有限公司京哈高速绥盘段第四合同段项目部强夯工程相关工作。授权有效期至工程相关的一切事务结束为止。
（二）有关作业合同情况
中铁XX局集团有限公司京哈高速绥盘段第四合同段项目部（以下简称：XX局项目部）与瑞麒麟实业现场负责人韩XX于2023年3月20日签订了《机械作业承包合同》（合同编号：JHGS-JXZY-2023-03)。机械作业项目名称及工作内容为路基土石方强夯工程：机械设备进出场、夯机就位、测设夯点、夯实、搭夯、夯机移位或工地范围内转场、清理场地等与强夯有关的全部工作内容。
二、事故经过、应急救援及报告情况
（一）事故经过
2023年4月15日7点20分左右，京哈高速沈山改扩建工程（葫芦岛段）第四合同段第四工区路基强夯作业分包单位瑞麒麟实业因为路基强夯施工设备要进行转场作业，需对强夯机支臂第3节和第2节进行拆卸准备转场。当时现场共有5名施工作业人员。分别是现场负责人韩XX、施工员（兼瞭望员）白XX、瞭望员任XX、操作手姚X、操作手辅助工王文。
事故当天操作手姚X将夯锤的链子拆掉，放下大臂，将钢丝绳收回。此时操作手辅助工王文违反操作规程【1】，在还没有完成拆解背绳、将滑轮组连接在主机自带短架上、收紧滑轮组钢绳的前提下，提前开始拆解架子、砸销子。在违章作业过程中不听现场负责人韩XX和操作手姚X的指挥及劝阻，强行砸出4个锁销后，第三节支臂因没有栓挂钢绳拉
【1】强夯拆解操作规程：先拆解夯锤连接绳，将机械大臂落下来，拆解连接夯锤钢绳的卡头，再缓慢收回钢绳，接着拆解背绳，将滑轮组连接在主机自带短架上，收紧滑轮组钢绳，接着可以拆解架子，砸销子。之后吊车配合将主机配重拆解，最后将主机链板收回，把主机龙门落下并固定。
紧，突然掉落砸中王文。
（二）事故应急救援情况
发现王文被砸后，现场的韩XX、白XX、姚X、任XX赶紧对王文进行施救，由于夯机支臂过重，他们抬不动夯机支臂，让旁边一台履带吊车把臂甩过来将夯机支臂吊起，将王文拉出来，韩XX让白XX赶紧打了120，王文抬出来后，神志不清，呼叫没有应答。韩XX把王文抬上私家车往医院送，120救护车和私家车在兴城西站附近相遇后将王文转入120救护车。在兴城市人民医院抢救10分钟左右，因伤势严重，于4月15日8时10分左右抢救无效死亡。
（三）事故报告情况
王文被夯机砸伤后，企业现场负责人韩XX电话向公司经理张X进行了汇报，张X表示“不惜一切代价抢救”。王
文死亡后，抢救医生告知韩XX“把人拉走或者在当地火化”。韩XX将这个情况告诉了张涛，并提出“按照老家的习俗，父母要见孩子的最后一面”随后雇佣车辆将王文运回了西安老家高陵区医院，停放在医院太平间。
死亡事故发生后，瑞麒麟实业施工现场负责人韩XX、经理张X均未向项目部报告事故情况。4月17日15时，市应急局接到群众举报后会同市总工会、市交通局相关人员到事发现场进行调查。于4月19日查实了该事故情况，并向市政府进行了汇报。
三、事故发生的原因、性质及暴露出的主要问题
（一）直接原因
王文安全意识淡薄，违反操作规程，违章作业且不听劝阻，在强夯机上数第3节支臂未挂安全绳的情况下，强拆支臂锁销，造成支臂掉落砸到王文身上，致重伤抢救无效死亡。
（二）间接原因
瑞麒麟实业对施工人员安全生产教育培训不到位。未严格落实安全生产管理责任。现场负责人对作业人员强夯机操作规程安全技术交底和安全教育培训不到位，未及时有效阻止王文的违违章作业行为。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定，陕西瑞麒麟实业有限公司“4·15”一般物体打击事故是一起瞒报的生产安全责任事故。
（四）事故暴露出的主要问题
一是瑞麒麟实业的安全生产责任制、安全生产规章制度不健全。未制定严格的强夯机操作规程并贯彻落实；二是瑞麒麟实业的安全生产教育培训内容落实不到位。未就强夯机转场作业规程以文件形式明确并对作业人员进行培训，仅凭班前教育和操作手个人技能作业。三是法定代表人张X（总经理）、施工现场负责人韩XX对《安全生产法》《中华人民共和国建筑法》（以下简称《建筑法》）《生产安全事故报告和调查处理条例》《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规学习不够。四是瑞麒麟实业施工现场未严格落实按照《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》（建质（2008）91号）【2】规定，配备专职安全管理人员。
四、对事故责任单位及相关责任人员的处理建议
（一）对事故责任单位的处理建议
瑞麒麟实业未制定严格的强夯机操作规程并贯彻落实；未就强夯机转场作业规程以文件形式明确并对作业人员进行培训，仅凭班前教育和操作手个人技能作业。该行为违反《安全生产法》第四条、第二十一条第二项、第二十八条第一款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款【3】规定，对本次瞒报事故负有主要责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条【4】规定，建议由市应急局对该公司处以1100000元（壹佰壹拾万元）罚款的行政处罚。
【2】《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》（建质（2008）91号）第十四条第（二）项规定：劳务分包单位施工人员在50人以下的，应当配备1名专职安全生产管理人员；50人-200人的，应当配备2名专职安全生产管理人员；……。
【3】《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条 事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。
【4】第三十六条 事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）谎报或者瞒报事故的；
（二）对事故责任人员的处理建议
1.张X，瑞麒麟实业总经理，法定代表人，负责瑞麒麟实业的全面工作。违反《安全生产法》第二十一条第二项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项、《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》第十四条第二项规定，对瞒报事故负有领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第一项、第一百一十条第二款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条规定，建议由市应急局对其处以上一年年收入60%的罚款。
2.韩XX，瑞麒麟实业京哈高速绥盘段第四合同段项目部强夯工程施工现场负责人。违反了《安全生产法》第二十七条第一款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项规定，对瞒报事故负有责任。依据《安全生产法》第九十五条第一项、第一百一十条第二款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条规定，建议由市应急局对其处以上一年年收入60%的罚款。
3.白XX，瑞麒麟实业技术人员（安全协管员）。2022年9月入职，2023年3月到京哈高速绥盘段第四合同段项目部强夯工程段。负责瑞麒麟实业现场作业协调及班组作业前的班前教育等工作。未对强夯机操作规程进行严格培训，在本次事故中负有一定责任。该行为违反了《安全生产法》第二十五条第二、六项规定。依据《安全生产法》第九十六条规定，建议由市应急局对其处以上一年年收入20%的罚款。
（三）建议免予追究责任人员
王文，男，瑞麒麟实业强夯工程作业现场强夯机操作手辅助工。作业中安全意识淡薄，违反操作规程，违章作业且不听劝阻，在强夯机上数第3节支臂未挂安全绳的情况下，强拆支臂锁销，造成支臂掉落砸到王文身上，致重伤抢救无效死亡，王文对此次事故发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议免予追究其责任。
五、事故防范及整改措施
（一）深刻吸取事故教训，严格落实企业主体责任。瑞麒麟实业要认真吸取事故教训，严格落实企业主体责任。按照《安全生产法》要求，制定完善安全生产规章制度和操作规程并颁布实施。并在企业生产经营活动中严格予以落实。
（二）加强教育培训，提升全员素质。瑞麒麟实业要召开专门例会，学习《安全生产法》《建筑法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规，提升全员素质。严格落实“三级教育”规定，对公司、车间、班组教育要结合企业工作实际进行。未经培训教育合格严禁上岗作业。
（三）配齐、配全安全管理人员，提高企业专业管理水平。按照《建筑法》《建设工程安全生产管理条例》《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》等相关规定，在企业所有施工项目上配齐、配全专业安全管理人员，严格履行各类安全管理工作，提高企业安全管理水平。
（四）XX局项目部要严格落实与各分包单位签订的《安全生产管理协议》要求，加强对分包单位的监督管理。一是严格履行发包方职责，加强对施工现场安全生产检查，监督承包单位（承包人）及时处理各种安全隐患。二是定期对各分包单位开展安全教育培训，传达国家、省、市有关安全生产指示精神，切实增强企业安全生产责任意识，杜绝事故发生。
陕西瑞麒麟实业有限公司“4·15”
一般物体打击事故调查组
2023年5月11日
